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Anamnesebogen superMAMAFitness-Kurse
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Herzlich Willkommen bei Physiotherapie Brendel
Liebe Patientin,
nach dem Patientenrechtegesetz sind Physiotherapeuten und Ärzte zur Aufklärung ihrer Patienten verpflichtet. Er dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie ihn aufmerksam durch und beantworten Sie die folgenden Fragen.
Der Kursleiter übernimmt für Schäden keinerlei Haftung.
Die vereinbarten Trainingstermine sind verbindlich.
Wir freuen uns, dass Sie sich für einen Kurs bei Physiotherapie Brendel entschieden haben.
1. Basisdaten
Nachname
*
Vorname
*
Geburtstag
*
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Straße und Hausnummer
*
PLZ
*
Ort
*
Telefon
*
Mobil
E-Mail
*
Beruf
2. Zieldefinition
Allgemeine Angaben zu Ihren Zielen
Wie sind Sie auf das Angebot aufmerksam geworden?
*
Warum haben Sie sich für den Kurs "superMAMAFitness" bei Physiotherapie Brendel entschieden?
*
Was erwarten Sie von dem Training?
*
Ziele
*
Was sind meine konkreten Ziele? Mehrfachnennungen sind möglich, setzen Sie aber bitte Prioritäten durch Nummerierung.
Gewichtsreduktion
Gewichtsaufbau
Ernährungsumstellung
Definition der Muskulatur
Muskelaufbau an folgenden Körperpartien
Allgemeine konditionelle Verbesserung
Verbesserung der Körperwahrnehmung
Reduktion um wie viele KG?
*
In welchem Zeitraum?
*
Aufbau von Gewicht um wie viele KG?
*
In welchem Zeitraum?
*
Welche Körperpartien?
Beine
Gesäß
Rücken
Brust
Bauch
Arme
Schultern
3. Gesundheit
Internistik
Waren Sie im letzten halben Jahr in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, weshalb?
Haben Sie schon mal eine Leistungsdiagnostik durchgeführt?
*
Ja
Nein
Haben Sie schon ein Belastungs-EKG durchgeführt?
*
Ja
Nein
Haben Sie eine Herz-Kreislauferkrankung?
*
Ja
Nein
Leiden Sie an einer Erkrankung der Atemwege?
*
Ja
Nein
Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung?
*
Ja
Nein
Nehmen Sie zurzeit verschreibungspflichtige Medikamente?
*
Ja
Nein
Frauenspezifische Fragen
Sind Sie schwanger?
*
Ja
Nein
Nehmen Sie Hormone ein?
*
Ja
Nein
Nehmen Sie die Pille ein?
*
Ja
Nein
Hatten Sie bei einer Entbindung einen Kaiserschnitt?
*
Ja
Nein
Wie viele Kinder haben Sie auf die Welt gebracht?
*
...mit natürlicher Geburt?
...mit Kaiserschnitt?
Wie viele Kinder durch eine natürliche Geburt?
*
Wie viele Kinder per Kaiserschnitt?
*
Bewegungsapparat
Haben Sie Beschwerden am Bewegungsapparat?
*
Ja
Nein
Welche dieser Beschwerden sind Folgen einer Verletzung?
*
Welche Behandlungen hatten Sie bisher wegen dieser Beschwerden?
*
Hatten Sie in letzter Zeit ein Schleudertrauma?
*
Ja
Nein
Haben Sie andere gesundheitlich Einschränkungen, die bisher nicht erwähnt wurden?
*
Ja
Nein
Welche Einschränkungen?
*
Vitalfunktion
Gewicht (Angaben in KG)
Körpergröße (Angaben in CM)
7. Haftungsausschussvereinbarung
Einwilligung
*
Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Sachverhaltes. Ich fühle mich körperlich und geistig gesund und bestätige, sowohl den umfangreichen Anamnesebogen nach meinem Gesundheitszustand wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt zu haben als auch über alle mir bekannten Krankheiten Auskunft erteilt zu haben. Hiermit bestätige ich zudem die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben zu meinem Gesundheitszustand.
Im Rahmen der Beratungen, Kursangebote und dem Personaltraining werden Ihnen Empfehlungen zur Ernährung, Bewegung und Entspannung, unter anderem auch zu speziellen Krankheitsbildern gegeben. Diese Empfehlungen basieren auf den von Ihnen gemachten Angaben und werden nach bestem Wissen und Kenntnisstand gegeben. Bei der Umsetzung der Empfehlungen ist aber eine genaue “Dosierung“, entsprechend Ihres Zustandes, notwendig.
Zu diesen Indikationen gehören unter anderem:
• Zustand nach einem abgelaufenen Herzinfarkt oder Schlaganfall
• Verengung der Herzkranzgefäße (sog. koronare Herzkrankheit)
• Bestimmte Formen von Herzrhythmusstörungen
• Blutdruck systolisch über 160 mmHg und/oder diastolisch über 95 mmHg
• Diabetes mellitus Typ 1 und 2
• Zustand bei akutem oder postoperativem Bandscheibenvorfall
Diese Aufzählung erhebt keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit!
Alle Kurse und das Personaltraining in den Bereichen Bewegung und Entspannung/ Stressbewältigung setzen einen guten Gesundheitszustand voraus. Zwar sind auch im Falle einer der genannten Erkrankungen Präventionsprogramme sinnvoll, aber um mögliche Zwischenfälle auszuschließen, ist in o. g. Fällen eine medizinische Abklärung notwendig. Sollten Sie in einem Bereich Probleme haben, z. B. Rückenbeschwerden, Herz-Kreislauf-Probleme, psychische Erkrankungen, andere ungeklärte Symptome oder über den Schweregrad einer Erkrankung unsicher sein, sprechen Sie bitte vor der Kursanmeldung mit Ihrem Haus- oder Werksarzt.
Jegliche Teilnahme an Ernährungs-, Bewegungs- bzw. Entspannungsprogrammen erfolgt auf meine eigene Verantwortung. Eine Haftung für Zwischenfälle bei der Umsetzung von Empfehlungen kann nicht übernommen werden. Bei plötzlichen Befindlichkeitsänderungen wie Übelkeit, Schwindel, Schmerz, Herzrasen oder Ähnlichem werde ich sofort meinen Personal Trainer unterrichten und gegebenenfalls das Training abbrechen.
Mir ist bekannt, dass ich die mit der Ausübung der von mir gewünschten Sportart und Trainingsweise einhergehenden allgemeinen Risiken (z. B. Stauchungen trotz ausreichendem Aufwärmtraining, Erkältung nach Waldlauf, verschmutzte oder beschädigte Sportbekleidung etc.) selber zu tragen habe und für die daraus entstehenden Sach- und Personenschäden grundsätzlich selber aufkomme. Ich kann den Personal Trainer nur dann haftbar machen, wenn dieser seine Instruktions-, Überwachungs- und sonstigen spezifischen Vertragspflichten schuldhaft verletzt hat.
Ort
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Datum
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TT Punkt MM Punkt JJJJ
Unterschrift
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by misterbk
Anamnese Massage
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Anamnesebogen Massage-Leistung
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Herzlich Willkommen bei Physiotherapie Brendel
Sehr geehrte Damen und Herren! Unser Ziel ist es, Ihnen eine bestmögliche Behandlung bieten zu können. Deshalb bitten wir Sie, diesen Fragebogen auszufüllen. Vielen Dank!
1. Basisdaten
Nachname
*
Vorname
*
Geburtstag
*
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Straße und Hausnummer
*
PLZ
*
Ort
*
Telefon
*
Mobil
E-Mail
*
Beruf
2. Allgemeine Anamnese / Vorerkrankungen
Allgemeine Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand und Ihren Vorerkrankungen
Leiden Sie unter Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen)?
*
Ja
Nein
Wenn "Ja", welche Stoffwechselkrankheiten:
*
Haben Sie Osteoporose?
*
Ja
Nein
Haben Sie eine Bluterkrankung oder Blutgerinnungsstörung?
*
Ja
Nein
Leiden Sie unter Allergien?
*
Ja
Nein
Wenn "Ja", welche Allergien:
*
Leiden Sie unter Erkrankungen der Lunge?
*
Ja
Nein
Leiden Sie unter Bluthochdruck?
*
Ja
Nein
Leiden Sie unter Herzerkrankungen?
*
Ja
Nein
Wenn "Ja", welche Herzerkrankungen:
*
Haben Sie Magen-Darm-Erkrankungen?
*
Ja
Nein
Wenn "Ja", welche Magen-Darm-Erkrankungen:
*
Leiden Sie unter Infektionskrankheiten wie HIV, Hepatitis o. ä. ?
*
Ja
Nein
Wenn "Ja", welche Infektionskrankheiten:
*
Frauenspezifische Fragen
Für Frauen: Sind Sie schwanger?
Ja
Nein
3. Schlussbestimmungen
Ausfallgebühr / Terminabsage
*
Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Sachverhaltes.
Vereinbarte Behandlungstermine sind
spätestens 24 Stunden vorher
abzusagen. Für kurzfristig abgesagte oder versäumte Termine müssen wir Ihnen die Kosten für den uns dadurch entstandenen Schaden privat in Rechnung stellen!
Datenschutz
*
Hiermit stimme ich der Datenschutzerklärung zu.
Patienten-/Kundeninformation zum Datenschutz
Sehr geehrte Damen und Herren,
der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns sehr wichtig. Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben.
Verantwortlicher für die Datenverarbeitung
Physiotherapie Brendel
Gesundheit & Wohlbefinden
Frankfurter Straße 82
65520 Bad Camberg
Zweck der Datenverarbeitung
Wir erheben und verarbeiten Ihre Daten ausschließlich zu dem Zweck der Durchführung von Heilbehandlungen in der Form der Abgabe von Heilmitteln (z.B. Krankengymnastik, etc.)
Für die Abgabe von Heilmitteln ist unsere Einrichtung in die vertragsärztliche Versorgung mit Heilmitteln als zugelassene Leistungserbringerin eingebunden (Kassenzulassung).
Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrem Arzt oder Therapeuten und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen Anamnese, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die wir oder andere Ärzte / Therapeuten erheben. Zu diesen Zwecken können uns auch andere Ärzte / Therapeuten bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z.B. Berichte, u.a.). Die Erhebung Ihrer Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen.
Über die Rahmenverträge sind wir für die Abrechnung von Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, folgende Informationen bereitzustellen: Abrechnungsdaten, Urbelege, ggf. Leistungszusagen der Krankenkassen im Original. Sollten Sie uns eine oder mehrere der vorgenannten Daten nicht zur Verfügung stellen, können wir unsere Leistungen nicht über Ihre Krankenkasse abrechnen und müssten Ihnen diese dann privat in Rechnung stellen.
Empfänger Ihrer Daten
Wir behandeln alle Daten mit einem Höchstmaß an Vertraulichkeit und Diskretion.
Eine Weitergabe an Ihre Daten findet an Ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte und an Ihre Krankenversicherung (wenn gesetzlich versichert) statt. Bei Nichteinhaltung von Zahlungszielen, behalten wir uns vor, Ihre Daten an eine Rechtsanwältin oder ein Inkassobüro zu geben.
Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen.
Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger.
Speicherung Ihrer Daten
Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.
Ihre Rechte
Sie haben das Recht, die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen.
Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu.
Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen, mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann / nicht zustande kommt und die Behandlung nicht mit der Kasse abgerechnet werden kann.
Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt.
Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet:
Der Hessische Datenschutzbeauftrage Postfach 3163 65021 Wiesbaden
Rechtliche Grundlage
Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Abs. 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz.
Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gerne an uns wenden.
Mit freundlichen Grüßen - Ihr Praxisteam
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Datum
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by misterbk
Anfrage Wellness
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Terminanfrage Medical Wellness
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Terminanfrage für die Physiotherapie Brendel
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Medical Wellness-Leistung
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Wählen Sie die gewünschte Leistung aus.
Wellnessmassage mit Aromaöl für 30 Minuten
Wellnessmassage mit Aromaöl für 60 Minuten
Lomi Lomi Nui
Hot Stone
Honigmassage
Kräuterstempelmassage
Foto Gutschein
Haben Sie einen Gutschein? Bitte laden Sie hier ein Foto hoch
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Akzeptierte Dateitypen: jpeg, jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 20 MB, Max. Dateien: 10.
Kontaktgrund
Bitte kontaktieren Sie mich zur Terminabsprache telefonisch
Bitte bereiten Sie mir Termine vor und senden mir diese per E-Mail zu
Wunschzeiten Bad Camberg
Damit wir einfach und schnell planen können, geben Sie uns gerne Ihre Wunschzeiten an.
Montag
08:00 - 10:00
10:00 - 12:00
flexibel
Dienstag
13:00 - 15:30
Mittwoch
08:00 - 10:00
10:00 - 12:00
Donnerstag
08:00 - 10:00
10:00 - 12:00
Freitag
08:00 - 10:00
Sonstiges
Sonstige Anmerkungen an uns.
Datenschutzerklärung
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Hiermit stimme ich der Datenschutzerklärung zu.
Patienten-/Kundeninformation zum Datenschutz
Sehr geehrte Damen und Herren,
der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns sehr wichtig. Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben.
Verantwortlicher für die Datenverarbeitung
Physiotherapie Brendel
Gesundheit & Wohlbefinden
Frankfurter Straße 82
65520 Bad Camberg
Zweck der Datenverarbeitung
Wir erheben und verarbeiten Ihre Daten ausschließlich zu dem Zweck der Durchführung von Heilbehandlungen in der Form der Abgabe von Heilmitteln (z.B. Krankengymnastik, etc.)
Für die Abgabe von Heilmitteln ist unsere Einrichtung in die vertragsärztliche Versorgung mit Heilmitteln als zugelassene Leistungserbringerin eingebunden (Kassenzulassung).
Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrem Arzt oder Therapeuten und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen Anamnese, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die wir oder andere Ärzte / Therapeuten erheben. Zu diesen Zwecken können uns auch andere Ärzte / Therapeuten bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z.B. Berichte, u.a.). Die Erhebung Ihrer Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen.
Über die Rahmenverträge sind wir für die Abrechnung von Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, folgende Informationen bereitzustellen: Abrechnungsdaten, Urbelege, ggf. Leistungszusagen der Krankenkassen im Original. Sollten Sie uns eine oder mehrere der vorgenannten Daten nicht zur Verfügung stellen, können wir unsere Leistungen nicht über Ihre Krankenkasse abrechnen und müssten Ihnen diese dann privat in Rechnung stellen.
Empfänger Ihrer Daten
Wir behandeln alle Daten mit einem Höchstmaß an Vertraulichkeit und Diskretion.
Eine Weitergabe an Ihre Daten findet an Ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte und an Ihre Krankenversicherung (wenn gesetzlich versichert) statt. Bei Nichteinhaltung von Zahlungszielen, behalten wir uns vor, Ihre Daten an eine Rechtsanwältin oder ein Inkassobüro zu geben.
Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen.
Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger.
Speicherung Ihrer Daten
Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren.
Ihre Rechte
Sie haben das Recht, die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen.
Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu.
Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen, mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann / nicht zustande kommt und die Behandlung nicht mit der Kasse abgerechnet werden kann.
Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt.
Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet:
Der Hessische Datenschutzbeauftrage Postfach 3163 65021 Wiesbaden
Rechtliche Grundlage
Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Abs. 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz.
Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gerne an uns wenden.
Mit freundlichen Grüßen - Ihr Praxisteam
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Anfrage Physio
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Terminanfrage für die Physiotherapie Brendel
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Heilmittel
Verordnete Heilmittel
Mehrfachnennung sind möglich.
Krankengymnastik/Physiotherapie (KG)
Krankengymnastik am Gerät (KGG)
Manuelle Therapie (MT)
Blankoverordnung (Schulter)
Krankengymnastik Bobath Kinder (ZNS)
Krankengymnastik Bobath Erwachsene (ZNS)
Klassische Massagetherapie
Wärme
Fango
Eis
Anzahl der verordneten Behandlungen
6x
10x
12x
Foto Heilmittelverordnung
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Nein
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Wunschzeiten Bad Camberg
Damit wir einfach und schnell planen können, geben Sie uns gerne Ihre Wunschzeiten an.
Montag
08:00 - 10:00
10:00 - 12:00
12:00 - 14:00
14:00 - 16:00
16:00 - 18:00
flexibel
Dienstag
08:00 - 10:00
10:00 - 12:00
12:00 - 14:00
14:00 - 16:00
16:00 - 18:00
flexibel
Mittwoch
08:00 - 10:00
10:00 - 12:00
12:00 - 14:00
14:00 - 16:00
flexibel
Donnerstag
08:00 - 10:00
10:00 - 12:00
12:00 - 14:00
14:00 - 16:00
16:00 - 18:00
flexibel
Freitag
08:00 - 10:00
10:00 - 12:00
12:00 - 14:00
flexibel
Sonstiges
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Zweck der Datenverarbeitung
Wir erheben und verarbeiten Ihre Daten ausschließlich zu dem Zweck der Durchführung von Heilbehandlungen in der Form der Abgabe von Heilmitteln (z.B. Krankengymnastik, etc.)
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