ZurückAufklärungsbogen „*“ zeigt erforderliche Felder an Herzlich WillkommenLiebe Patientin, lieber Patient, liebe Eltern, liebe Angehörige, nach dem Patientenrechtegesetz sind Physiotherapeuten und Ärzte zur Aufklärung ihrer Patienten verpflichtet. Der Aufklärungsbogen dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie ihn aufmerksam durch und beantworten Sie die folgenden Fragen. Wir freuen uns, dass Sie sich für Physiotherapie Brendel entschieden haben.Angaben zur PersonName* Vorname* Geburtsdatum* Tag Monat Jahr Straße/Hausnummer* PLZ* Wohnort* Telefon privat*MobilE-Mail* Angaben zur VersicherungKrankenkasse* Versichertenstatus* Gesetzlich versichert Privat versichert Zuzahlung* befreit nicht befreit Befreiungsausweis hochladen*Hier können Sie den Befreiungsnachweis hochladen.Akzeptierte Dateitypen: jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 512 MB.Angaben zum BehandlungsstatusDie Information durch den behandelnden Arzt*Hat der verordnende Arzt Sie über die Diagnose und die beabsichtigte Therapie informiert? Ja Nein Welche Vorerkrankungen liegen bei Ihnen vor:*Liegen bei Ihnen/Ihrem Kind/Ihrem Angehörigen Vorerkrankungen vor (z.B. Operationen, Osteoporose, Herzinfarkt, Tumorerkrankungen, Bluthochdruck, Allergien, Diabetes, HIV, Hepatitis, etc.)? Wie wurden Sie auf uns / auf die Praxis aufmerksam?* Datenschutzerklärung* Hiermit stimme ich der Datenschutzerklärung zu.Patienten-/Kundeninformation zum Datenschutz Sehr geehrte Damen und Herren, der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns sehr wichtig. Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben. Verantwortlicher für die Datenverarbeitung Physiotherapie Brendel Gesundheit & Wohlbefinden Frankfurter Straße 82 65520 Bad Camberg Zweck der Datenverarbeitung Wir erheben und verarbeiten Ihre Daten ausschließlich zu dem Zweck der Durchführung von Heilbehandlungen in der Form der Abgabe von Heilmitteln (z.B. Krankengymnastik, etc.) Für die Abgabe von Heilmitteln ist unsere Einrichtung in die vertragsärztliche Versorgung mit Heilmitteln als zugelassene Leistungserbringerin eingebunden (Kassenzulassung). Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrem Arzt oder Therapeuten und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen Anamnese, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die wir oder andere Ärzte / Therapeuten erheben. Zu diesen Zwecken können uns auch andere Ärzte / Therapeuten bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z.B. Berichte, u.a.). Die Erhebung Ihrer Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen. Über die Rahmenverträge sind wir für die Abrechnung von Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, folgende Informationen bereitzustellen: Abrechnungsdaten, Urbelege, ggf. Leistungszusagen der Krankenkassen im Original. Sollten Sie uns eine oder mehrere der vorgenannten Daten nicht zur Verfügung stellen, können wir unsere Leistungen nicht über Ihre Krankenkasse abrechnen und müssten Ihnen diese dann privat in Rechnung stellen. Empfänger Ihrer Daten Wir behandeln alle Daten mit einem Höchstmaß an Vertraulichkeit und Diskretion. Eine Weitergabe an Ihre Daten findet an Ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte und an Ihre Krankenversicherung (wenn gesetzlich versichert) statt. Bei Nichteinhaltung von Zahlungszielen, behalten wir uns vor, Ihre Daten an eine Rechtsanwältin oder ein Inkassobüro zu geben. Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger. Speicherung Ihrer Daten Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Ihre Rechte Sie haben das Recht, die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen. Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu. Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen, mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann / nicht zustande kommt und die Behandlung nicht mit der Kasse abgerechnet werden kann. Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet: Der Hessische Datenschutzbeauftrage Postfach 3163 65021 Wiesbaden Rechtliche Grundlage Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Abs. 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gerne an uns wenden. Mit freundlichen Grüßen - Ihr PraxisteamEntbindung der Schweigepflicht:* Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass die Physiotherapie Brendel Kontakt zu behandelnden Ärzten, Institutionen und Kliniken aufnehmen darf. Alle Mitarbeiter verpflichten sich gleichzeitig, diese Information vertraulich zu behandeln und nicht an Dritte weiter zu geben.Abschließende Informationen* Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Es ist jederzeit ein Widerruf möglich.Mögliche Komplikationen: In der Regel sind physiotherapeutische Maßnahmen ohne Nebenwirkungen, es kann aber hin und wieder zur „Erstverschlechterung“ kommen. Sollten außergewöhnliche Störungen auftreten, informieren Sie Ihren Behandler. Behandlungsbeginn/Behandlungsunterbrechung: Die Behandlung muss spätestens 28 Tage nach Ausstellung der ärztlichen Verordnung beginnen. Eine Verordnung mit bis zu 6 Behandlungseinheiten ist für insgesamt 3 Monate ab dem ersten Behandlungstermin gültig; Verordnungen mit mehr als 6 Behandlungseinheiten sind höchstens 6 Monate nach dem ersten Behandlungstermin gültig. Ausfallgebühr / Terminabsage: Vereinbarte Behandlungstermine sind spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Für kurzfristig abgesagte oder versäumte Termine müssen wir Ihnen die Kosten für den uns dadurch entstandenen Schaden privat in Rechnung stellen! Zuzahlungen/Kostenübernahme: • Gesetzlich versicherte Patienten haben nach §32 SGB V – sofern sie nicht von der Zuzahlung befreit sind – eine Zuzahlung zu den Behandlungskosten zu leisten. Diese ist am Tag der ersten Behandlung fällig. Die Praxis handelt diesbezüglich als Inkassostelle für Ihre Krankenkasse. Bei zu viel entrichteter Zuzahlung haben Sie einen Anspruch auf Erstattung. • Privatversicherten Patienten empfehlen wir, die Höhe der Kostenübernahme vor Behandlungsbeginn mit Ihrer privaten Krankenversicherung zu klären.Unterschrift*