ZurückAnamnesebogen superMAMAFitness-Kurse „*“ zeigt erforderliche Felder an Herzlich Willkommen bei Physiotherapie BrendelLiebe Patientin, nach dem Patientenrechtegesetz sind Physiotherapeuten und Ärzte zur Aufklärung ihrer Patienten verpflichtet. Er dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie ihn aufmerksam durch und beantworten Sie die folgenden Fragen. Der Kursleiter übernimmt für Schäden keinerlei Haftung. Die vereinbarten Trainingstermine sind verbindlich. Wir freuen uns, dass Sie sich für einen Kurs bei Physiotherapie Brendel entschieden haben.1. BasisdatenNachname* Vorname* Geburtstag* TT Punkt MM Punkt JJJJ Straße und Hausnummer* PLZ* Ort* Telefon*MobilE-Mail* Beruf 2. ZieldefinitionAllgemeine Angaben zu Ihren ZielenWie sind Sie auf das Angebot aufmerksam geworden?* Warum haben Sie sich für den Kurs "superMAMAFitness" bei Physiotherapie Brendel entschieden?* Was erwarten Sie von dem Training?* Ziele*Was sind meine konkreten Ziele? Mehrfachnennungen sind möglich, setzen Sie aber bitte Prioritäten durch Nummerierung. Gewichtsreduktion Gewichtsaufbau Ernährungsumstellung Definition der Muskulatur Muskelaufbau an folgenden Körperpartien Allgemeine konditionelle Verbesserung Verbesserung der Körperwahrnehmung Reduktion um wie viele KG?* In welchem Zeitraum?* Aufbau von Gewicht um wie viele KG?* In welchem Zeitraum?* Welche Körperpartien? Beine Gesäß Rücken Brust Bauch Arme Schultern 3. GesundheitInternistik Waren Sie im letzten halben Jahr in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, weshalb?Haben Sie schon mal eine Leistungsdiagnostik durchgeführt?* Ja Nein Haben Sie schon ein Belastungs-EKG durchgeführt?* Ja Nein Haben Sie eine Herz-Kreislauferkrankung?* Ja Nein Leiden Sie an einer Erkrankung der Atemwege?* Ja Nein Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung?* Ja Nein Nehmen Sie zurzeit verschreibungspflichtige Medikamente?* Ja Nein Frauenspezifische FragenSind Sie schwanger?* Ja Nein Nehmen Sie Hormone ein?* Ja Nein Nehmen Sie die Pille ein?* Ja Nein Hatten Sie bei einer Entbindung einen Kaiserschnitt?* Ja Nein Wie viele Kinder haben Sie auf die Welt gebracht?* ...mit natürlicher Geburt? ...mit Kaiserschnitt? Wie viele Kinder durch eine natürliche Geburt?* Wie viele Kinder per Kaiserschnitt?* BewegungsapparatHaben Sie Beschwerden am Bewegungsapparat?* Ja Nein Welche dieser Beschwerden sind Folgen einer Verletzung?* Welche Behandlungen hatten Sie bisher wegen dieser Beschwerden?* Hatten Sie in letzter Zeit ein Schleudertrauma?* Ja Nein Haben Sie andere gesundheitlich Einschränkungen, die bisher nicht erwähnt wurden?* Ja Nein Welche Einschränkungen?* VitalfunktionGewicht (Angaben in KG) Körpergröße (Angaben in CM) 7. HaftungsausschussvereinbarungEinwilligung* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Sachverhaltes. Ich fühle mich körperlich und geistig gesund und bestätige, sowohl den umfangreichen Anamnesebogen nach meinem Gesundheitszustand wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt zu haben als auch über alle mir bekannten Krankheiten Auskunft erteilt zu haben. Hiermit bestätige ich zudem die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben zu meinem Gesundheitszustand.Im Rahmen der Beratungen, Kursangebote und dem Personaltraining werden Ihnen Empfehlungen zur Ernährung, Bewegung und Entspannung, unter anderem auch zu speziellen Krankheitsbildern gegeben. Diese Empfehlungen basieren auf den von Ihnen gemachten Angaben und werden nach bestem Wissen und Kenntnisstand gegeben. Bei der Umsetzung der Empfehlungen ist aber eine genaue “Dosierung“, entsprechend Ihres Zustandes, notwendig. Zu diesen Indikationen gehören unter anderem: • Zustand nach einem abgelaufenen Herzinfarkt oder Schlaganfall • Verengung der Herzkranzgefäße (sog. koronare Herzkrankheit) • Bestimmte Formen von Herzrhythmusstörungen • Blutdruck systolisch über 160 mmHg und/oder diastolisch über 95 mmHg • Diabetes mellitus Typ 1 und 2 • Zustand bei akutem oder postoperativem Bandscheibenvorfall Diese Aufzählung erhebt keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit! Alle Kurse und das Personaltraining in den Bereichen Bewegung und Entspannung/ Stressbewältigung setzen einen guten Gesundheitszustand voraus. Zwar sind auch im Falle einer der genannten Erkrankungen Präventionsprogramme sinnvoll, aber um mögliche Zwischenfälle auszuschließen, ist in o. g. Fällen eine medizinische Abklärung notwendig. Sollten Sie in einem Bereich Probleme haben, z. B. Rückenbeschwerden, Herz-Kreislauf-Probleme, psychische Erkrankungen, andere ungeklärte Symptome oder über den Schweregrad einer Erkrankung unsicher sein, sprechen Sie bitte vor der Kursanmeldung mit Ihrem Haus- oder Werksarzt. Jegliche Teilnahme an Ernährungs-, Bewegungs- bzw. Entspannungsprogrammen erfolgt auf meine eigene Verantwortung. Eine Haftung für Zwischenfälle bei der Umsetzung von Empfehlungen kann nicht übernommen werden. Bei plötzlichen Befindlichkeitsänderungen wie Übelkeit, Schwindel, Schmerz, Herzrasen oder Ähnlichem werde ich sofort meinen Personal Trainer unterrichten und gegebenenfalls das Training abbrechen. Mir ist bekannt, dass ich die mit der Ausübung der von mir gewünschten Sportart und Trainingsweise einhergehenden allgemeinen Risiken (z. B. Stauchungen trotz ausreichendem Aufwärmtraining, Erkältung nach Waldlauf, verschmutzte oder beschädigte Sportbekleidung etc.) selber zu tragen habe und für die daraus entstehenden Sach- und Personenschäden grundsätzlich selber aufkomme. Ich kann den Personal Trainer nur dann haftbar machen, wenn dieser seine Instruktions-, Überwachungs- und sonstigen spezifischen Vertragspflichten schuldhaft verletzt hat.Ort* Datum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Unterschrift*
