ZurückAnamnesebogen Massage-Leistung „*“ zeigt erforderliche Felder an Herzlich Willkommen bei Physiotherapie BrendelSehr geehrte Damen und Herren! Unser Ziel ist es, Ihnen eine bestmögliche Behandlung bieten zu können. Deshalb bitten wir Sie, diesen Fragebogen auszufüllen. Vielen Dank!1. BasisdatenNachname* Vorname* Geburtstag* TT Punkt MM Punkt JJJJ Straße und Hausnummer* PLZ* Ort* Telefon*MobilE-Mail* Beruf 2. Allgemeine Anamnese / VorerkrankungenAllgemeine Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand und Ihren VorerkrankungenLeiden Sie unter Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen)?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Stoffwechselkrankheiten:* Haben Sie Osteoporose?* Ja Nein Haben Sie eine Bluterkrankung oder Blutgerinnungsstörung?* Ja Nein Leiden Sie unter Allergien?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Allergien:* Leiden Sie unter Erkrankungen der Lunge?* Ja Nein Leiden Sie unter Bluthochdruck?* Ja Nein Leiden Sie unter Herzerkrankungen?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Herzerkrankungen:* Haben Sie Magen-Darm-Erkrankungen?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Magen-Darm-Erkrankungen:* Leiden Sie unter Infektionskrankheiten wie HIV, Hepatitis o. ä. ?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Infektionskrankheiten:* Frauenspezifische FragenFür Frauen: Sind Sie schwanger? Ja Nein 3. SchlussbestimmungenAusfallgebühr / Terminabsage* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Sachverhaltes.Vereinbarte Behandlungstermine sind spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Für kurzfristig abgesagte oder versäumte Termine müssen wir Ihnen die Kosten für den uns dadurch entstandenen Schaden privat in Rechnung stellen!Datenschutz* Hiermit stimme ich der Datenschutzerklärung zu.Patienten-/Kundeninformation zum Datenschutz Sehr geehrte Damen und Herren, der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns sehr wichtig. Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben. Verantwortlicher für die Datenverarbeitung Physiotherapie Brendel Gesundheit & Wohlbefinden Frankfurter Straße 82 65520 Bad Camberg Zweck der Datenverarbeitung Wir erheben und verarbeiten Ihre Daten ausschließlich zu dem Zweck der Durchführung von Heilbehandlungen in der Form der Abgabe von Heilmitteln (z.B. Krankengymnastik, etc.) Für die Abgabe von Heilmitteln ist unsere Einrichtung in die vertragsärztliche Versorgung mit Heilmitteln als zugelassene Leistungserbringerin eingebunden (Kassenzulassung). Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und Ihrem Arzt oder Therapeuten und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen Anamnese, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die wir oder andere Ärzte / Therapeuten erheben. Zu diesen Zwecken können uns auch andere Ärzte / Therapeuten bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z.B. Berichte, u.a.). Die Erhebung Ihrer Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen. Über die Rahmenverträge sind wir für die Abrechnung von Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, folgende Informationen bereitzustellen: Abrechnungsdaten, Urbelege, ggf. Leistungszusagen der Krankenkassen im Original. Sollten Sie uns eine oder mehrere der vorgenannten Daten nicht zur Verfügung stellen, können wir unsere Leistungen nicht über Ihre Krankenkasse abrechnen und müssten Ihnen diese dann privat in Rechnung stellen. Empfänger Ihrer Daten Wir behandeln alle Daten mit einem Höchstmaß an Vertraulichkeit und Diskretion. Eine Weitergabe an Ihre Daten findet an Ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte und an Ihre Krankenversicherung (wenn gesetzlich versichert) statt. Bei Nichteinhaltung von Zahlungszielen, behalten wir uns vor, Ihre Daten an eine Rechtsanwältin oder ein Inkassobüro zu geben. Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger. Speicherung Ihrer Daten Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Ihre Rechte Sie haben das Recht, die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen. Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu. Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung zu widerrufen, mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann / nicht zustande kommt und die Behandlung nicht mit der Kasse abgerechnet werden kann. Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet: Der Hessische Datenschutzbeauftrage Postfach 3163 65021 Wiesbaden Rechtliche Grundlage Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Abs. 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gerne an uns wenden. Mit freundlichen Grüßen - Ihr PraxisteamOrt* Datum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Unterschrift*
